入会申込書

以下のフォームにご記入の上「送信」ボタンをクリックしてください。

お名前 (ふりがな)[例:井出 千智 (いで ちさと)]
 

メールアドレス[例:21ca@21ca.ac]
 

生年月日 [例:1990年2月1日]
 

会員種別(複数選択可)
 正会員  里親会員  賛助会員  研究会員

納入会費 [例:10000円 定期会費/1口]
 

ご住所(郵便番号もお忘れなく)
 

電話番号
 

FAX番号
 

ご職業
 

送金記録 [例:2000年2月10日 八王子郵便局より10000円送金予定]
 
 送金はお近くの郵便局の窓口で振替用紙をご請求の上、ご送金ください


メッセージ
 


  

キャンセルして戻る